医药机构自查自纠 已退医保资金30亿

9月10日，医药已退医保亿国新办举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会，机构国家医保局介绍相关情况。自查自纠资金近年来，医药已退医保亿我国着力构建多层次医疗保障制度体系，机构常态化、自查自纠资金制度化开展药品、医药已退医保亿耗材集中带量采购。机构建立药品目录动态调整机制，自查自纠资金6年来，医药已退医保亿累计新增药品744个，机构在保障常用药可及性的自查自纠资金基础上，提高重大疾病和特殊人群的医药已退医保亿用药保障水平。6年来，机构通过谈判降价和医保报销，自查自纠资金累计7.2亿人次获益，累计为群众减负超过7000亿元。

保障权益

将探索生育津贴直接发给女职工本人

国家医保局局长章轲表示，2023年我国生育的参保女职工人均生育津贴为2.6万元。下一步，将推动探索生育津贴更多直接发放给女职工本人。

章轲表示，生育保险是一个单独险种，目前与职工基本医保合并实施。生育保险覆盖用人单位及其职工，保障参保女职工生育医疗费用和国家法定产假期间生育津贴待遇。2023年，全国参加生育保险2.49亿人，生育保险基金支出1177亿元，生育的参保女职工人均生育津贴为2.6万元。

生育津贴通俗来说就是产假工资，“到底应该由男方单位发还是女方单位发”，是一部分职工的困惑。

章轲表示，生育津贴其实是医保（生育保险）给发的，现在支付生育津贴有两种方式，一种是直接发给生育的女职工，另一种是发给女职工所在单位，再由单位发放给职工本人。最近，国家医保局和全国妇联进行了沟通，下一步将推动探索生育津贴（产假工资）更多直接发放给女职工本人。此外，有些地方的地方法规规定，生育津贴要支付给企业，再由企业支付给职工个人，针对这类情况，国家医保局会推动相关地方稳慎研究。

针对灵活就业人员，章轲表示，国家医保局允许其在参加职工医保的同时缴费参加生育保险，目前已经指导江西、浙江、天津、贵州等省份在全省域范围内开展探索，效果很好。

针对辅助生殖类医疗服务，国家医保局统一规范价格项目，推动将辅助生殖技术项目纳入医保支付范围，并指导各省份逐步实施。目前，北京、广西、内蒙古、甘肃等20个省区市和新疆生产建设兵团已经把辅助生殖医疗服务项目纳入医保报销。此外，国家医保局还明确，享受生育保险待遇不再需要提供准生证、生育服务证、结婚证等其他非必要的附加材料。

政策解读

只要参加城乡居民医保

就自动获得大病保险资格

章轲表示，只要参加了城乡居民医保，就自动获得大病保险资格，不需要单独购买。

章轲介绍，参加居民医保不需要单独购买大病保险，之所以有时会感受不到，是因为我们实行了“一站式结算”。如果参保人在就医看病，特别是住院过程中，个人花费超过一定额度，大病保险就会自动启动，从而更多节省个人自付费用。在出院结算单“大病保险支付”这一栏中能够找到相应内容。

据章轲介绍，大病保险是我国基本医疗保障体系的其中一项内容，此外还包括基本医疗保险，即职工医保、居民医保；以及困难群众医疗救助。以上三项内容是我国基本医保体系的三重保障。

加强监管

严查过度“糖化血红蛋白检测”

追回医保基金近6000万元

今年，国家医保局组织全国定点医药机构开展自查自纠。截至目前，国家医保局已通过“糖化血红蛋白”大数据筛查线索查实并追回医保基金近6000万元。

据国家医疗保障局副局长颜清辉介绍，今年国家医保局开展了飞行检查，既有公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，今年共检查30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和。

飞行检查前，国家医保局组织全国定点医药机构开展自查自纠。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。

记者注意到，近期，国家医保局通报多起医药机构欺诈骗保案例，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等问题。国家医保局指出，同一医疗机构对同一病人在短期内多次收费检测糖化血红蛋白，就如同在一天内多次收费测量同一患者的身高一样，临床意义不大，套取医保基金的嫌疑很大。

截至目前，国家医保局已经通过“糖化血红蛋白”大数据筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元。

颜清辉表示，国家医保局将持续加强医保基金监管，正在探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。同时，动员社会各界参与基金监管，完善医保基金社会监督员工作机制的指导意见正在向社会公开征求意见。据介绍，2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元。

药械集采

通过集采切断灰色利益链

抗生素使用强度指标持续下降

国家医保局有关负责人表示，药械集采切断了药品、耗材流通过程中的灰色利益链，“药品滥用重灾区”抗生素的使用强度指标已经从2018年的37.8持续下降到2022年的33.8。

颜清辉表示，药械集采推动了公立医院医疗机构回归公益性，切断了灰色利益链，让医务人员的处方行为更加规范。同时，集采配套政策也注重增加医疗机构和医务人员的阳光收入。通过集采节约的医保资金，经过考核后，会按照一定比例给医疗机构结余留用，其中相当一部分用于医务人员薪酬改革。一些地区也开展了药学服务收费试点，体现医师、药师的技术劳务价值。

通过集采，群众用药负担降低，用药的可及性和质量提升。颜清辉介绍，乙肝抗病毒药恩替卡韦、替诺福韦等，集采前患者年费用高达4000-5000元左右，集采后年费用降到100-200元左右。临床研究表明，乙肝患者抗病毒的治疗率和规范率大幅提升。集采后胰岛素也大幅降价，临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提高到了70%以上。

颜清辉表示，从目前了解的情况来看，一些医药产品降价的空间主要来自于压缩了流通领域费用，对生产研发企业的实际收益影响比较小。

新京报记者 姜慧梓

9月10日，国新办举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会，国家医保局介绍相关情况。近年来，我国着力构建多层次医疗保障制度体系，常态化、制度化开展药品、耗材集中带量采购。建立药品目录动态调整机制，6年来，累计新增药品744个，在保障常用药可及性的基础上，提高重大疾病和特殊人群的用药保障水平。6年来，通过谈判降价和医保报销，累计7.2亿人次获益，累计为群众减负超过7000亿元。

保障权益

将探索生育津贴直接发给女职工本人

国家医保局局长章轲表示，2023年我国生育的参保女职工人均生育津贴为2.6万元。下一步，将推动探索生育津贴更多直接发放给女职工本人。

章轲表示，生育保险是一个单独险种，目前与职工基本医保合并实施。生育保险覆盖用人单位及其职工，保障参保女职工生育医疗费用和国家法定产假期间生育津贴待遇。2023年，全国参加生育保险2.49亿人，生育保险基金支出1177亿元，生育的参保女职工人均生育津贴为2.6万元。

生育津贴通俗来说就是产假工资，“到底应该由男方单位发还是女方单位发”，是一部分职工的困惑。

章轲表示，生育津贴其实是医保（生育保险）给发的，现在支付生育津贴有两种方式，一种是直接发给生育的女职工，另一种是发给女职工所在单位，再由单位发放给职工本人。最近，国家医保局和全国妇联进行了沟通，下一步将推动探索生育津贴（产假工资）更多直接发放给女职工本人。此外，有些地方的地方法规规定，生育津贴要支付给企业，再由企业支付给职工个人，针对这类情况，国家医保局会推动相关地方稳慎研究。

针对灵活就业人员，章轲表示，国家医保局允许其在参加职工医保的同时缴费参加生育保险，目前已经指导江西、浙江、天津、贵州等省份在全省域范围内开展探索，效果很好。

针对辅助生殖类医疗服务，国家医保局统一规范价格项目，推动将辅助生殖技术项目纳入医保支付范围，并指导各省份逐步实施。目前，北京、广西、内蒙古、甘肃等20个省区市和新疆生产建设兵团已经把辅助生殖医疗服务项目纳入医保报销。此外，国家医保局还明确，享受生育保险待遇不再需要提供准生证、生育服务证、结婚证等其他非必要的附加材料。

政策解读

只要参加城乡居民医保

就自动获得大病保险资格

章轲表示，只要参加了城乡居民医保，就自动获得大病保险资格，不需要单独购买。

章轲介绍，参加居民医保不需要单独购买大病保险，之所以有时会感受不到，是因为我们实行了“一站式结算”。如果参保人在就医看病，特别是住院过程中，个人花费超过一定额度，大病保险就会自动启动，从而更多节省个人自付费用。在出院结算单“大病保险支付”这一栏中能够找到相应内容。

据章轲介绍，大病保险是我国基本医疗保障体系的其中一项内容，此外还包括基本医疗保险，即职工医保、居民医保；以及困难群众医疗救助。以上三项内容是我国基本医保体系的三重保障。

加强监管

严查过度“糖化血红蛋白检测”

追回医保基金近6000万元

今年，国家医保局组织全国定点医药机构开展自查自纠。截至目前，国家医保局已通过“糖化血红蛋白”大数据筛查线索查实并追回医保基金近6000万元。

据国家医疗保障局副局长颜清辉介绍，今年国家医保局开展了飞行检查，既有公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，今年共检查30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和。

飞行检查前，国家医保局组织全国定点医药机构开展自查自纠。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。

记者注意到，近期，国家医保局通报多起医药机构欺诈骗保案例，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等问题。国家医保局指出，同一医疗机构对同一病人在短期内多次收费检测糖化血红蛋白，就如同在一天内多次收费测量同一患者的身高一样，临床意义不大，套取医保基金的嫌疑很大。

截至目前，国家医保局已经通过“糖化血红蛋白”大数据筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元。

颜清辉表示，国家医保局将持续加强医保基金监管，正在探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。同时，动员社会各界参与基金监管，完善医保基金社会监督员工作机制的指导意见正在向社会公开征求意见。据介绍，2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元。

药械集采

通过集采切断灰色利益链

抗生素使用强度指标持续下降

国家医保局有关负责人表示，药械集采切断了药品、耗材流通过程中的灰色利益链，“药品滥用重灾区”抗生素的使用强度指标已经从2018年的37.8持续下降到2022年的33.8。

颜清辉表示，药械集采推动了公立医院医疗机构回归公益性，切断了灰色利益链，让医务人员的处方行为更加规范。同时，集采配套政策也注重增加医疗机构和医务人员的阳光收入。通过集采节约的医保资金，经过考核后，会按照一定比例给医疗机构结余留用，其中相当一部分用于医务人员薪酬改革。一些地区也开展了药学服务收费试点，体现医师、药师的技术劳务价值。

通过集采，群众用药负担降低，用药的可及性和质量提升。颜清辉介绍，乙肝抗病毒药恩替卡韦、替诺福韦等，集采前患者年费用高达4000-5000元左右，集采后年费用降到100-200元左右。临床研究表明，乙肝患者抗病毒的治疗率和规范率大幅提升。集采后胰岛素也大幅降价，临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提高到了70%以上。

颜清辉表示，从目前了解的情况来看，一些医药产品降价的空间主要来自于压缩了流通领域费用，对生产研发企业的实际收益影响比较小。

新京报记者 姜慧梓